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5 de Agosto de 2021

EXOMA - Plano de Saúde deve custear

Ao negar exame de sequenciamento genético, as operadoras de saúde estão também impedindo que os pacientes tenham acesso aos avanços da medicina e, consequentemente, aos melhores tratamentos disponíveis.

Cecilia Campos, Advogado
Publicado por Cecilia Campos
há 4 anos

Êxito em ação ordinária com pedido de liminar, que teve como principal objetivo a realização de EXOMA - Teste genético que codificam os genes para esclarecimento de tratamento para neuropatia hereditária.

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder JudiciárioSeção B da 5ª Vara Cível da Capital

AV DESEMBARGADOR GUERRA BARRETO, S/N, FORUM RODOLFO AURELIANO, ILHA JOANA BEZERRA, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 - F: (81) 3181.0382

Processo nº 0018727-14.2016.8.17.2001

REQUERENTE: MARIA DESIRE DE ARAUJO CURSINO

REQUERIDO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

DECISÃO COM FORÇA DE MANDADO

MARIA DESIRÊ DE ARAÚJO CURSINO, devidamente qualificada nos autos do processo em epígrafe, por meio de advogada legalmente habilitada, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA em face da SULAMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, igualmente qualificada.

Narra a demandante, em breve resumo, que é beneficiária do plano de saúde operado pela Ré, carteira n.º 545 88888 0037 5934 0021, estando adimplente com as mensalidades devidas e que apesar de estar cumprindo com a sua parte na avença, a suplicada recusa-se a autorizar a realização do exame genético denominado “EXOMA” que necessita com urgência, visto ser portadora de “neuropatia hereditária” que precisa ser esclarecida para realização do tratamento devido.

Afirma que a atitude da ré é abusiva e atenta contra as normas do Ministério da Saúde e da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e contra os seus direitos de consumidora.

Ante o relatado, pugna pela concessão liminar da antecipação dos efeitos da tutela, com o fito de determinar à demandada que autorize e custeie a realização do seu Exoma, conforme solicitação médica acostada ao processo no documento de Id. 11695326.

É o relatório. DECIDO.

Inicialmente, entendo que à relação processual em tela aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/ 1990), uma vez que a segurada do plano de saúde, ora demandante, é destinatária final do serviço de cobertura médico-hospitalar, merecendo transcrição os seguintes dispositivos:

Art. 2º. Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Parágrafo único. Equipara-se a consumidor a coletividade de pessoas, ainda que indetermináveis, que haja intervindo nas relações de consumo.

(...)

Art. 6º. São direitos básicos do consumidor:

I - a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos;

(...)

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;”

No mesmo sentido, eis o que teor da Súmula nº 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde."

Cotejando a prova pré-constituída, verifico que há elementos suficientes para a concessão da tutela provisória de urgência independentemente da audiência da parte contrária.

O novo instituto chamado de “tutela provisória” nada mais é do que um adiantamento da prestação jurisdicional ao final pretendida pela autora, incidindo sobre o próprio direito reclamado.

Como requisitos para a concessão da tutela provisória de urgência pretendida, o art. 300 do Novo Código de Processo Civil (art. 273 do CPC/1973) estabelece a existência de probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, a ser imposto à parte requerente, na hipótese da medida vir a ser concedida apenas ao final deste procedimento.

As alegações autorais são plausíveis, havendo coerência e razoabilidade na narrativa fática e na fundamentação jurídica expostas, tudo isso fundado em consistente lastro probatório acostado aos autos.

A prova documental que instrui a inicial, em especial os comprovantes de pagamento das mensalidades, a solicitação do exame e o laudo médico, revelam de modo inequívoco que a parte autora é beneficiária do seguro saúde da empresa demandada, pagando as mensalidades devidas e encontra-se acometida da enfermidade descrita na inicial, necessitando urgentemente da realização do Exoma para correto diagnóstico.

Ainda, resta também evidente, em face da urgente necessidade da autora se submeter ao Exoma pretendido, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação a que esta estará sendo exposta caso não lhe seja deferida antecipadamente a pretensão perseguida.

Ainda, há que se falar em ausência de perigo de irreversibilidade do provimento aqui deferido, requisito este que, não obstante não ter sido citado linhas atrás, também é tomado como um dos pressupostos necessários para que a tutela de urgência de natureza antecipada seja regularmente concedida.

Numa análise preliminar, portanto, afiguram-se relevantes os fundamentos deduzidos na inicial no tocante à ilegalidade da recusa da seguradora, sobretudo em face da gravidade da doença que acomete a demandante e o caráter emergencial do exame, imprescindível ao restabelecimento da saúde da demandante.

É pacífico em nossa jurisprudência e doutrina que não cabe às operadoras de planos de saúde a indicação do tratamento adequado ao paciente/consumidor, tarefa esta que deve necessariamente ser cumprida pelo médico assistente, que iniciou o tratamento do paciente e é quem possui o melhor entendimento acerca da estratégia terapêutica a ser seguida.

Neste sentido, imperioso destacar precedentes dos Tribunais Pátrios, que, magistralmente, priorizam a proteção à vida, bem jurídico maior, quando há uma situação emergencial:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - CONTRATO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO E ANALISE DO EXOMA - COBERTURA - OBRIGATORIEDADE 1. O rol de procedimentos obrigatórios a serem cobertos pelas seguradoras de saúde previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é exemplificativo. 2. É dever da operadora de plano de saúde autorizar a realização do Sequenciamento Completo e Análise do Exoma, exame indicado pelo médico assistente que acompanha a paciente, pois não cabe ao plano de saúde estabelecer qual tipo de tratamento é adequado ou não, visto que essa decisão cabe exclusivamente ao médico com a concordância da paciente. 3. Deu-se provimento ao agravo de instrumento.” (TJDF, Agravo de Instrumento: AGI 20150020178907, Relator: Sérgio Rocha, 4ª Turma Cível, Julg.: 02/09/2015, Pub.: 21/09/2015, Pág.: 262)

“PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de exame de sequenciamento de exoma – Procedência bem decretada – Abusividade reconhecida – Alegação de que o tratamento indicado não está previsto no contrato e não consta do rol de procedimentos da ANS – Inadmissibilidade – Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico – Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos – Pedido médico que justifica a necessidade de realização do exame indicado – Dever da ré de autorizar e custear referido exame – Recurso desprovido.” (TJSP, Apelação: APL 10395205620148260002 SP 1039520-56.2014.8.26.0002, Relator: Galdino Toledo Júnior, 9ª Câmara de Direito Privado, Julg.: 15/03/2016, Pub.: 16/03/2016)

Diante do exposto, com fulcro no art. 300 do Novo Código de Processo Civil, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA, requerida na inicial para o fim de determinar à Ré que, no prazo de 03 (três) dias úteis, autorize e custeie a realização do exame de sequenciamento genético denominado “EXOMA” indicado à autora, em um dos seus estabelecimentos credenciados, se houver, e, na ausência de credenciados, através de uma unidade de saúde que execute o exame acima pontuado em favor da autora, a ser contratado pela parte requerida para atender a presente medida, tudo sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), a ser imposta em caso de descumprimento da presente decisão, sem prejuízo da responsabilização penal, por crime de desobediência.

Concedo à parte autora a gratuidade da Justiça, nos termos dos arts. 98 e seguintes do Novo Código de Processo Civil.

Outrossim, considerando que o Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco ainda não efetivou a Central de Solução Consensual dos Conflitos prevista no artigo 165 do Novo Código de Processo Civil.

Considerando os termos da Instrução Normativa nº 09/2016, de 17 de março de 2016, a qual dispõe sobre a atuação de servidores desta unidade judiciária provisoriamente nas audiências a que se refere o artigo acima mencionado.

Considerando que os servidores indicados para atuar nas referidas audiências ainda não se encontram capacitados para o exercício de tal função, sendo indispensável a referida capacitação para atuar como conciliador/mediador.

Considerando, ainda, a ausência de prejuízo às partes (artigo 283, parágrafo único, do NCPC), as quais, inclusive, podem conciliar a qualquer tempo, em harmonia com o espírito inaugurado pelo Novo Código de Processo Civil (arts. , § 3º, 139, V, 319, VII, e 334, todos do CPC/2015).

E considerando, por fim, os princípios da celeridade e da economia processual (arts. e 139, II, ambos do NCPC).

Deixo de designar a audiência prevista no artigo 334 do referido diploma legal.

Intime-se a ré para cumprimento e cite-se para, querendo, contestar a presente ação, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de revelia, conforme disposto no art. 344 do Novo Código de Processo Civil.

Nos termos da proposição do Conselho de Magistratura publicada no DJe de 29/01/2016 (pg. 1163), que preza pela simplificação e agilização processual, cópia da presente decisão, autenticada por servidor em exercício nesta unidade ou na Diretoria Cível do 1º grau, tem força de carta ou mandado de citação e de intimação, devendo ser expedida apenas folha de rosto, a ser assinada pelo servidor competente, com os elementos essenciais a que alude o art. 250 do Novo Código de Processo Civil (destinatário, endereço, etc.), dispensada a assinatura deste juízo.

Intimem-se. Cumpra-se.

Recife, 18 de julho de 2016.

Sylvio Paz Galdino de Lima

Juiz de Direito

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